DV-2020 Green Card Lottery申請代行申込書
うまく送信できないときはこちら(usa@usagreencardcenter.org)までメールにてご連絡ください
※は必須項目です 〜入力フィールドに文字数制限はございません、省略せずに入力お願いします。〜
※申請者氏名  
※ふりがな  
※ローマ字  
※生年月日
※国籍
※性別
男  
※出生地 (都道府県) (郡・市・区・町・村)  
※ローマ字    
※現住所 ←日本以外の方は必ず、ローマ字のコピーを入れてください。
※ローマ字 ※メールアドレス
※自宅TEL
(例:03-1234-5678)
FAX
※結婚歴 未婚 既婚 離婚 配偶者死亡    
結婚している場合、配偶者と子供(未成年)の姓名、生年月日、出生地  
配偶者  
ローマ字  
生年月日
出生地 (都道府県) (郡・市・区・町・村)  
ローマ字 (都道府県) (郡・市・区・町・村)  
子供  
ローマ字  
生年月日
出生地 (都道府県) (郡・市・区・町・村)  
ローマ字 (都道府県) (郡・市・区・町・村)  
子供  
ローマ字  
生年月日
出生地 (都道府県) (郡・市・区・町・村)  
ローマ字 (都道府県) (郡・市・区・町・村)  
子供  
ローマ字  
生年月日
出生地 (都道府県) (郡・市・区・町・村)  
ローマ字 (都道府県) (郡・市・区・町・村)  
       
申請者の最終学校名 高校・大学・大学院 年卒業  
職 業 役 職
勤務先 勤続年数
罪を犯して逮捕された、又は有罪判決を受けたことがありますか? はい(罪名) いいえ  
  ”はい”の方は罪名  
署名    
署名日
どなたかの紹介で訪問されました場合はご紹介者名、又は会社名をお知らせください。  
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申請代行受付後は、申請代行費用が返還されないことは承諾しております。

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